RECUEIL DE DONNÉES

Le recueil de données infirmier consiste à rassembler toutes les informations utiles sur le patient pour poser un jugement clinique juste et individualisé.

Le Recueil de Données : La Phase Essentielle de la Démarche de Soins

1. Définition et Objectifs du Recueil de Données

Le recueil de données constitue la première étape de la démarche clinique infirmière. Son objectif est de collecter l’ensemble des informations concernant un patient, qu’elles soient objectives (mesurables) ou subjectives (ressenties et exprimées).

Pourquoi cette étape est-elle cruciale ?

Individualisation des Soins : Il permet de comprendre la personne dans sa globalité (physique, psychologique, sociale) afin de proposer des soins uniques.
Fondement du Diagnostic : Les données recueillies sont la matière première de l’analyse clinique, menant à l’établissement des Diagnostics Infirmiers (DI) pertinents. Sans un recueil complet, le plan de soins sera incomplet ou erroné.
Évaluation : Les données de base servent de point de référence pour évaluer l’efficacité des interventions ultérieures.

2. Les Sources et Outils de Recueil

Le recueil est multifactoriel et ne se limite pas à l’interrogatoire du patient.

Source de Données	Outil de Recueil	Exemples de Données
Le Patient (Source Primaire)	L’Entretien Clinique : Discussion structurée et guidée.	Plaintes (Douleur), Ressentis, Habitudes de vie, Anxiété, Croyances.
L’Observation Clinique	Les 5 sens : Examen clinique.	Faciès, posture (antalgique), état cutané (escarres), mobilité réduite, signes d’infection.
Le Dossier Patient	Lecture et analyse.	Antécédents, Bilan sanguin, Prescriptions médicales (traitements en cours), Compte-rendu opératoire, Constantes (PA, T°, FC).
L’Entourage	Échanges avec la famille ou l’aide-soignant.	Renseignements sur la situation familiale, le lieu du domicile, l’aide à domicile, les habitudes sociales.

Trame Détaillée pour le Recueil de Données

L’approche la plus recommandée est la structuration des informations autour d’un modèle conceptuel, comme celui des 14 Besoins Fondamentaux de Virginia Henderson, qui assure l’exhaustivité de la collecte.

A. Identification et Antécédents

Catégorie	Données à Renseigner (Exemple B.O.)	Pertinence
Identité	Civilité (Monsieur/Madame), Initiales (B.O.), Nationalité (Française).	Base administrative et sociale.
Situation Sociale	Situation familiale (Célibataire), Lieu de vie (Reims, 51100).	Connaissance du réseau de soutien et des aides nécessaires au retour à domicile.
Motif d’Admission	AVP (accident de la voie publique), ou autre intervention/pathologie.	Compréhension du contexte actuel des soins.
Historique & Traitement	Antécédents, Allergies, Traitements en cours (Ex: Pantoprazole 20mg, Eliquis 2,5mg, Paracétamol 1000mg).	Identification des risques et des surveillances liées aux médicaments (Ex: Risque hémorragique lié à l’anticoagulant).

B. Analyse des Besoins Fondamentaux

Pour chaque besoin, on cherche la dépendance et les ressources du patient.

Besoin Fondamental	Observations Clés à Recueillir	Données Objectivées et Subjectives (Exemples)
Se Mouvoir	Autonomie, aide technique, douleur, risque de chute.	Mobilité physique réduite, aide à la marche avec béquilles, consignes kiné (marcher 5 min/2h).
Être Propre	Capacité à se laver/s’habiller, état des téguments.	Déficit de soins personnels pour se laver (jambes/dos), surveillance de l’état du pansement au site opératoire.
Éviter les Dangers	Risque thromboembolique, infectieux, hémorragique, vigilance.	Risque infectieux lié au corps étranger (PTG), orifice du Redon, vigilance particulière (signes cliniques, constantes).
Dormir/Se Reposer	Qualité du sommeil, repos diurne.	Médicaments pour le sommeil (Ex: Diazépam 10mg au coucher).
Boire et Manger	Régime, appétit, hydratation, voie d’alimentation.	Nutrition entérale (Sondalis hp energy 500ml), hydratation par gastrostomie (Eau cristaline 1,5L).
Éliminer	Transit, diurèse, aides.	Traitement laxatif si constipation (Normacol).
Communiquer	Capacité d’expression, anxiété, humeur.	Plaintes du patient (douleur), anxiolytique (Diazépam), Neuroleptique (Cyamémazine).

Conclusion du Recueil

Le recueil de données est un acte de responsabilité professionnelle. Il se termine par la synthèse des données altérées et des ressources, qui mènera directement à la formulation des Diagnostics Infirmiers à l’étape suivante.