DÉMARCHE DE SOINS
La démarche de soins est le pilier de la pratique soignante, offrant une méthodologie structurée en cinq étapes pour garantir une prise en charge individualisée et de qualité de chaque patient. Ce processus dynamique transforme l’observation clinique en un plan d’action rigoureux, assurant la continuité et l’efficacité des soins.
Trame Type de la Démarche de Soins
I. Étape 1 : Le Recueil de Données (Collecte des Informations)
Cette partie est la fiche d’identité et d’observation complète du patient.
A. Données Générales et Antécédents
| Catégorie | Données à recueillir | Source d’Information |
| Identité/Admission | Nom/Prénom (codé), Âge, Sexe, Date et Motif d’hospitalisation/prise en charge. | Dossier Médical, Patient |
| Historique/ATCD | Antécédents médicaux/chirurgicaux (ATCD), Allergies (médicamenteuses, alimentaires, autres), Traitement personnel habituel. | Dossier Médical, Prescription, Patient/Famille |
| Situation Socio-familiale | Lieu de vie (domicile, institution), Situation familiale (isolé, entourage), Profession actuelle/antérieure, Aides à domicile existantes (AS, IDE, Tiers). | Entretien |
B. Les 14 Besoins Fondamentaux (Modèle Virginia Henderson)
Pour chaque besoin, on cherche l’autonomie ou la dépendance.
| Besoin Fondamental | Observations et Données (Ce que je vois/lis/entends) | Degré de Satisfaction (Autonome/Altéré/Non fait) |
| 1. Respirer | Rythme, fréquence, dyspnée, toux, tabagisme, O₂ en cours ? | |
| 2. Boire et manger | Appétit, régime alimentaire, poids (IMC), hydratation (voie orale, perfusion), aide nécessaire. | |
| 3. Éliminer | Transit (fréquence, aspect des selles), diurèse (fréquence, aspect des urines), incontinence/aides techniques (sondes, poches). | |
| 4. Se mouvoir | Autonomie des déplacements, marche, posture, aide technique (canne, fauteuil), douleur à la mobilisation. | |
| 5. Dormir et se reposer | Qualité/durée du sommeil, sieste, aides à l’endormissement (médicaments, rituels). | |
| 6. Se vêtir et se dévêtir | Autonomie, aide nécessaire, capacité à choisir des vêtements appropriés. | |
| 7. Maintenir T° corporelle | Température mesurée, frissons, sensations de chaleur/froid. | |
| 8. Être propre et protéger ses téguments | État cutané (escarres, plaies, cicatrices), hygiène corporelle, toilette. | |
| 9. Éviter les dangers | Vigilance (confusion, désorientation), chute, risques infectieux, risque lié au traitement. | |
| 10. Communiquer | Capacité d’expression, barrières (surdité, aphasie), isolement, anxiété, humeur. | |
| 11. Agir selon ses croyances | Pratique religieuse, valeurs, rites importants pour le patient. | |
| 12. S’occuper en vue de se réaliser | Activités/loisirs, rôle social/familial, sentiment d’utilité. | |
| 13. Se récréer | Capacité à se distraire, centres d’intérêt. | |
| 14. Apprendre | Connaissance de la maladie/traitement, motivation à apprendre, besoin d’information. |
II. Étapes 2, 3 et 4 : Analyse, Planification et Réalisation (Le Projet de Soins)
Cette partie est le tableau de bord du plan d’action.
| Problème/Diagnostic Inf. (DI) | Objectif (SMART) | Interventions Infirmières (Actions) | Rôle de l’Infirmier | Évaluation/Résultat |
| Problème lié à Étiologie manifesté par Signes (P.E.S.). Ex: Douleur aiguë liée à l’état post-opératoire manifestée par EVA à 7 et mimiques faciales. | Résultat Attendue : Le patient exprime une diminution de sa douleur (EVA < 4) d’ici 4 heures. | Rôle Prescrit : Administrer morphinique prescrit. Rôle Propre : Réinstaller le patient, appliquer de la glace, techniques de relaxation. | Rôle Prescrit et Rôle Propre (Autonome) | Bilan : Objectif atteint/partiellement atteint/non atteint. (Ex: EVA à 3 après administration, objectif atteint). |
| Problème de Santé Réel (Ex: Hyperglycémie) | Rôle sur Prescription/Collaboration | |||
| Risque de Complication (Ex: Risque d’escarre) | Rôle Propre/Collaboration |
III. Étape 5 : Évaluation Finale et Réajustement
Synthèse des résultats et de la démarche.
Synthèse d’Évaluation :
Quels objectifs ont été atteints ? (Ex : « La douleur est stabilisée. »)
Quels objectifs ne sont pas atteints ? (Ex : « Le transit est toujours ralenti. »)
Justification : Pourquoi l’objectif n’a-t-il pas été atteint ? (Ex : « Les laxatifs sont insuffisamment dosés. »)
Plan de Soins Actuel :
Modifications proposées : Faut-il modifier le DI, les interventions, ou l’objectif ?
Poursuite des actions : Quelles actions sont maintenues pour les jours suivants ?
Transmissions Ciblées :
Rédaction d’une ou deux transmissions résumant l’état clinique et les actions majeures.