L’hémodialyse est une technique qui permet de nettoyer le sang en le faisant passer dans une machine appelée rein artificiel (dialyseur). Le sang est filtré à travers une membrane spéciale qui retient les toxines et l’excès d’eau, puis il est renvoyé dans la circulation du patient.
Pour réaliser ce traitement, il faut un accès à la circulation sanguine, le plus souvent par une fistule artérioveineuse, un cathéter ou un greffon. L’hémodialyse est une méthode rapide et efficace pour éliminer les déchets (comme l’urée) et rétablir l’équilibre hydrique. En pratique, elle se fait généralement 3 fois par semaine, pendant environ 4 heures, soit à l’hôpital, dans un centre de dialyse ou même à domicile.
Soins infirmiers et prise en charge en hémodialyse
Les objectifs des soins infirmiers sont de :
- Prévenir ou réduire les complications,
- Accompagner le patient dans son adaptation au traitement,
- Donner des informations claires sur la dialyse et le pronostic,
- Assurer le confort et la gestion de la douleur.
Priorités infirmières
Chez un patient sous hémodialyse, les priorités sont :
- Prévenir les infections liées à l’accès vasculaire,
- Surveiller et gérer le volume de liquides pour éviter surcharge ou déshydratation.
Évaluation infirmière chez un patient sous hémodialyse
Lors de la prise en charge, l’infirmier(ère) doit surveiller attentivement les signes cliniques et évaluer l’état général du patient.
Signes et symptômes à observer :
- Fatigue et faiblesse
- Vertiges ou sensation de malaise
- Hypotension (pression artérielle basse)
- Urine concentrée ou diminution de la diurèse
- Muqueuses sèches (signe de déshydratation)
- Pouls faible ou tachycardie (accélération du rythme cardiaque)
- Turgescence cutanée diminuée (peau qui reprend lentement sa forme après pincement)
- Prise de poids rapide (souvent liée à la rétention hydrique)
- Essoufflement (dyspnée, orthopnée) avec parfois crépitants pulmonaires
- Modifications de l’état mental (confusion, agitation)
- Œdème (mains, jambes, visage) Hypertension ou, à l’inverse, hypotension post-dialyse
- Signes biologiques : hypernatrémie, baisse de l’hémoglobine/hématocrite
- Distension des veines jugulaires ou élévation de la pression veineuse centrale
Facteurs à évaluer liés à l’hémodialyse :
- Problèmes de coagulation
- Risque d’hémorragie (ex. déconnexion accidentelle du circuit)
- Infections liées à l’accès vasculaire
- Ultrafiltration excessive ou insuffisante
- Apport hydrique non contrôlé (perfusion IV, transfusion, solutés administrés pour stabiliser la PA pendant la dialyse)
- Perte sanguine réelle (ex. héparinisation systémique, saignement au niveau du shunt)
Diagnostic infirmier chez un patient sous hémodialyse
Après l’évaluation du patient, l’infirmier(ère) formule un diagnostic infirmier pour cibler les principaux problèmes liés à l’hémodialyse. Il faut garder à l’esprit que dans la pratique clinique, l’utilisation de diagnostics infirmiers « codifiés » n’est pas toujours prioritaire. Ce sont surtout l’expertise et le jugement clinique de l’infirmier(ère) qui orientent le plan de soins en fonction de la situation et des besoins spécifiques du patient.
Objectifs infirmiers (résultats attendus)
Les soins visent à :
- Assurer un accès vasculaire fonctionnel et perméable pour permettre une dialyse efficace.
- Prévenir les infections liées à l’accès vasculaire ou au traitement.
- Maintenir l’équilibre hydrique : poids stable, signes vitaux adaptés, turgescence cutanée normale, muqueuses humides, absence de saignement.
- Atteindre et conserver le “poids sec” (poids du patient sans excès liquidien).
- Éviter l’apparition d’œdèmes périphériques ou pulmonaires.
- Préserver une respiration normale, avec des bruits respiratoires clairs et un taux de sodium sérique dans les normes.
Interventions infirmières et conduite à tenir en hémodialyse
1. Préparation et vérification de l’accès vasculaire
- Vérifier la perméabilité du shunt ou de la fistule avant la dialyse : ausculter un bruit de flux (thrill) et palper le pouls du shunt.
- Nettoyer la zone autour de l’accès vasculaire avec une antiseptie rigoureuse selon le protocole (ex. chlorhexidine).
- Vérifier l’absence de signes d’infection ou de complications (rougeur, chaleur, gonflement, écoulement) avant de connecter le circuit.
- Installer le circuit de dialyse en respectant les règles d’asepsie : connecter leucét ou seringues, fils, pompe de sang, lignes de dialyse.
2. Surveillance durant la dialyse
- Surveiller les constantes vitales régulièrement : tension artérielle, pouls, fréquence respiratoire, température.
- Observer les symptômes de malaise (étourdissements, nausées, céphalées) pouvant signaler une hypotension ou un déséquilibre rapide.
- Contrôler la diurèse restante, si applicable, les volumes ultrafiltrés (liquides retirés) et veiller à ce que cela se fasse lentement pour éviter une hypotension.
- Surveiller les paramètres de dialyse (débit sanguin, débit de dialysat, pression du circuit) pour détecter toute alarme ou anomalie.
- Surveiller l’équilibre électrolytique : analyser les données biologiques (potassium, sodium, calcium) et adapter les paramètres ou les prescriptions en collaboration avec le néphrologue.
- Prévenir les complications liées à l’ultrafiltration rapide : ajuster la vitesse d’extraction hydrique selon la tolérance du patient.
3. Gestion des complications aiguës
- Hypotension pendant la dialyse : réduire l’ultrafiltration, administrer des fluides isotoniques si autorisé, positionner le patient en Trendelenburg, ralentir la dialyse.
- Crampes musculaires : diminuer l’ultrafiltration, administrer du salé (selon ordonnance), demander au patient d’étirer les muscles touchés.
- Nausées et vomissements : arrêter temporairement l’ultrafiltration, administrer antiémétiques prescrits, assurer l’aspiration si besoin.
- Réactions allergiques ou choc anaphylactique : arrêter la dialyse, administrer oxygène, médicaments d’urgence (antihistaminiques, corticostéroïdes) selon protocole, surveiller signes vitaux.
- Saignement au niveau de l’accès : appliquer une compression directe, interrompre la dialyse si nécessaire, alerter l’équipe médicale.
- Hémolyse : reconnaître signes (urines foncées, crampes, douleur thoracique), arrêter la dialyse, vérifier circuit et compatibilité.
4. Éducation et accompagnement du patient
- Expliquer le déroulé de la séance (objectifs, durée, sensations possibles).
- Informer sur les changements liés à la dialyse : modifications hydriques, restrictions alimentaires (électrolytes, sodium, potassium).
- Enseigner la surveillance quotidienne : poids (avant et après dialyse), prurit, œdèmes, prise de sang.
- Sensibiliser à la prévention des complications : soins d’hygiène, surveillance de l’accès vasculaire, signes d’alerte (fièvre, rougeur, douleur).
- Encourager l’observance thérapeutique, l’adhésion au traitement et la gestion du stress.
5. Soins de confort et bien-être
- Surveiller et soulager la douleur, les crampes ou l’inconfort musculaire.
- Prévenir les chutes : tenir compte de la fatigue post-dialyse, servir assistance pour se lever.
- Assurer une position confortable pendant la séance (coussins, réglage du lit, mobilité limitée).
- Hydratation prudente après dialyse, selon prescription.
- Encourager le repos et la détente pendant la dialyse — distraction, musique, échanges rassurants.
6. Soins post-dialyse et suivi
- Vérifier les points d’accès : surveiller qu’il n’y ait pas d’hématome, de saignement ou de douleur après retrait de l’aiguille.
- Surveiller les signes vitaux après la séance pour détecter hypotension post-dialyse.
- Pesée post-dialyse : comparer au poids sec prescrit pour ajustement futur.
- Documenter la séance : volumes ultrafiltrés, paramètres de dialyse, incidents, interventions, tolérance du patient.
- Coordonner les soins : communiquer avec le néphrologue, le diététicien, le médecin traitant pour ajuster les traitements et le plan de soins.
Conclusion
L’hémodialyse est un traitement vital pour les patients présentant une insuffisance rénale sévère. Une prise en charge infirmière rigoureuse, incluant la surveillance des constantes, la gestion de l’accès vasculaire, la prévention des complications et l’éducation du patient, est essentielle pour garantir l’efficacité de la dialyse et le bien-être du patient. En combinant expertise clinique, protocole strict et accompagnement personnalisé, les infirmiers contribuent à améliorer la qualité de vie et la sécurité des patients tout au long de leur traitement.